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DATOS DEL VEHICULO

 

 Marca

 Modelo

 Versión

 Matrícula 

DATOS DE LOS CONDUCTORES

 ¿Quién es el conductor principal? 

 ¿Hay segundos conductores? 



 Datos del conductor principal

 

 Sexo

 Fecha de nacimiento

  

 Fecha carnet

  

 Código postal
(Provincia circulación) 



 Datos del segundo conductor (si hay varios indicar el más joven)

 

 Sexo

 Fecha de nacimiento

 Fecha de carnet

 

 Datos del propietario del vehículo  (rellenar si es diferente al Tomador)

 Sexo

 Fecha de nacimiento 

 Fecha de carnet 

 Código postal

 Tipo de documento
 propietario (NIF / CIF)

    Número  



 Datos del tomador

 Nº póliza anterior 

 Matrícula seguro anterior 

 

DATOS DE CONTACTO

 
 


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